Diagnoza: smrt

Prvi november je posvečen spominu na umrle, Znanstvena redakcija Radia Študent pa ga letos posveča smrti sami. V današnji oddaji boste izvedeli, koliko definicij smrti poznamo, kateri so na zunaj razvidni znaki smrti, po katerih vemo, da je človek umrl, in ocenimo trajanje smrti. Opisali bomo, kako poteka obdukcija, v krematoriju na ljubljanskih Žalah pa smo se pozanimali o poteku upepelitve.

Zavedanje o neodložljivosti človeške smrti nas navadno privede do pripisovanja pomena smrti, češ da omogoča življenje drugim bitjem naravi in spreminja naravo v procesu evolucije. Svojo razlago o tem, zakaj organizmi življenje v nekem trenutku zaključijo, nam je podal francoski biolog André Klarsfeld, avtor knjige Biology of Death: Beyond Mortality:

Izjava

O pomenu smrti obstaja veliko teorij, težko je opredeliti tudi smrt samo. Pojem smrti obdajajo številne etične, družbene in znanstvene dileme, poskuse njenega definiranja pa spremlja strah pred razširitvijo opredelitve na vegetativno stanje ali njena prilagoditev poenostavljenemu odvzemu organov za presaditev. Enotne definicije smrti človeka še nismo dosegli, veljavnih pa je več definicij in stopenj smrti, ki se lahko prepletajo.

Opredelitev smrti otežuje tudi dejstvo, da smrt, razen pri ekstremno hudih poškodbah, kot je jedrska eksplozija, ni dogodek, temveč proces. Zaradi vpliva številnih dejavnikov pri posameznikih poteka različno. Zelo pomembno nanj vplivajo neposredni vzrok smrti in drugi posredni dejavniki, telesna zgradba in zdravstveno stanje pred smrtjo, celo psihološki in fiziološki odzivi na umiranje.

V človeški zgodovini je veljala klasična definicija smrti, to je prenehanje bitja srca in dihanja. Ob tem v sekundah refleksno nastopi tudi globoka nezavest zaradi padca krvnega pritiska v možganih. Tudi danes smrt pogosto razumemo kot ustavitev srca ali prenehanje dihanja, vendar je v skladu z razvojem medicine danes to le najzgodnejša oblika smrti, ki ji pravimo klinična smrt. Z razvojem tehnik oživljanja v okviru prve pomoči ter nadaljnjih reanimacijskih postopkov in metod življenjske podpore v zdravstvenih ustanovah lahko klinično mrtvega človeka danes oživimo. Če to storimo v treh ali štirih minutah, je verjetnost trajne poškodbe možganske skorje in debla zaradi pomanjkanja kisika še zelo majhna, z vsako dodatno minuto pa strmo narašča.

Kompleksnost vprašanja definicije smrti nam je orisal Andre Klarsfeld, obenem pa podal opredelitvi dveh glavnih stopenj smrti, ki brez uspešnega oživljanja sledita klinični, to sta telesna in celična smrt:

Izjava

Klinični smrti sledi nastop telesne ali somatske smrti, predvsem zaradi pomanjkanja kisika v možganih ter propada kritičnega števila nevronov v možganskem deblu in možganski skorji. Zato telesno smrt lahko skoraj enačimo z možgansko smrtjo, ki v večini pravnih sistemov velja za glavni kriterij opredelitve smrti človeka. Kaže se kot nepovratna izguba zavedanja sebe, navzven razvidno stanje nezavesti, nesposobnost odziva na okolico in izpeljave hotenega giba. Mrtve so torej za te procese ključne celice v možganih. Niso pa mrtve vse celice telesa in živčevja, zato je lahko prisotna refleksna aktivnost živčevja, s tem pa izjemoma nekaj časa celo spontane cirkulatorne in dihalne funkcije. Vendar pa temu stanju neobhodno sledi tudi naslednja vrsta ali faza smrti.

Celična smrt, imenovana tudi tkivna ali organska smrt, pri smrti organizma pomeni, da celice niso več funkcionalne, da torej v njih dokončno preneha potekati metabolizem, predvsem aerobno celično dihanje. Tovrstno celično smrt moramo razlikovati od običajnega pomena besede celična smrt, ki jo enačimo z besedama apoptoza ali programirana celična smrt. To je pojav, s pomočjo katerega organizem med življenjem obnavlja tkiva, s tem da stare celice odmirajo z apoptozo, nadomeščajo pa jih nove.

Ko celice prenehajo dobivati kisik in hranila po krvožilnem sistemu, so različno občutljive na trajanje odsotnosti kisika ali anoksije, preden dokončno odmrejo. Najobčutljivejša je možganska skorja, ki umre v štirih do desetih minutah anoksije, zato se pri tem telesna smrt pravzaprav vedno zgodi že istočasno s celično smrtjo. Mišične celice umrejo v nekaj urah, spermiji pa preživijo okoli dan in pol. Najkasneje, šele po dveh ali treh dneh, umrejo še kostne celice in celice krvnih žil.

Tako vidimo, da telesna smrt ne pomeni smrti celic celega telesa, temveč je skoraj ekvivalentna temu, čemur v klinični medicini pravimo možganska smrt. Ta je sorodna še enemu pojavu - vegetativnemu stanju. Ko so, zaradi hipoksije, poškodbe ali vdora toksinov, selektivno izgubljene zgolj višje možganske funkcije, bo oseba prešla v vegetativno stanje. Ohranjenost možganskega debla pri tem zagotavlja spontano dihanje, kar omogoča delovanje tudi srcu.

Oseba je lahko v globoki komi leta, če jo hranimo, hidriramo, preprečujemo hude okužbe in odmrtje kože zaradi preležanin ter razpad mišic zaradi neaktivnosti. Običajno takšne osebe po večini kriterijev ne smatramo za mrtvo, vendar nekateri menijo, da je zaradi nepovratne izgube zavedanja sebe in sveta ne moremo več smatrati za avtonomno človeško bitje. Ker njihovega življenja ne vzdržujejo naprave za ohranjanje življenja, se njihovo življenje konča z evtanazijo ali redkeje s prenehanjem hranjenja.

Ko se možganska smrt razširi tudi na možgansko deblo, so izgubljeni tudi vitalni centri, ki nadzorujejo dihanje, in retikularni aktivirajoči sistem možganskega debla, ki vzdržuje zavest. Žrtev ni le globoko nezavestna oziroma komatozna, temveč tudi ne diha več, zato tako stanje imenujemo apnoična neodzivna koma. V naslednjih minutah srčna mišica ne dobi več dovolj kisika, zato nastopi srčna odpoved, nato pa tudi celična smrt. Vendar pa na celičnem nivoju niso vsi organi mrtvi in so zato lahko primerni za darovanje.

Znaki dveh glavnih tipov smrti, telesne in celične, se tudi navzven bistveno razlikujejo. Znaki telesne smrti so to, kar običajno pojmujemo kot smrtne znake – odpoved srca, dihanja in nezavest. Znaki celične smrti pa so med drugim mrtvaške lise, otrdelost, gnitje in trohnenje. Z diagnozo smrti bomo nadaljevali po krajšem glasbenem razvedrilu.

Vmesni komad

Pozdravljeni nazaj v oddaji Frequenza della Scienza, v kateri na dan mrtvih govorimo o smrti. Čeprav se zdi samoumevno, da se življenje na določeni točki začne in na določeni konča, ni vedno enostavno določiti, kdaj točno se to zgodi. Podobno kot ni enostavnega odgovora, kdaj se življenje začne, tudi določitev konca ni povsem enostavna.

Nekoč so celo izdelovali krste z zvoncem, da bi v primeru napačne ocene pokojni lahko pozvonil in naznanil, da je bil živ pokopan. Da bi se z gotovostjo izognili tovrstnim zadregam, obstajajo merila, opredeljena v Pravilniku o ugotavljanju možganske smrti, ki nedvoumno dokazujejo, da je oseba res umrla. Da je dejansko nastopila smrt, sme zdravnik potrditi samo, če umrli kaže tako imenovane znake smrti. Prvi oziroma takojšnji znaki se pojavijo takoj, ko človek umre. To so izguba zavesti, zaustavitev dihanja in srčni zastoj.

Zgodnji smrtni znaki se pojavijo nekaj minut ali več ur po smrti. Že v prvih minutah opazimo spremembo barve kože, ki postane bleda ali pepelnate barve, usta pa se obarvajo v rjavkastem odtenku. Za ta pojav uporabljamo medicinski izraz pallor mortis. Po smrti koža izgubi elastičnost in vlago, zaradi česar lahko neizkušen opazovalec napačno oceni, da mrliču rastejo dlake in nohti. Vse telesne mišice postanejo ohlapne, zato je še pred nastopom mrliške okorelosti pogost pojav izpust vsebine iz mehurja in črevesja. Zaradi izgube kornealnega refleksa se ob dotiku roženice umrlega njegova veka ne zapre spontano.

Sledita algor mortis, torej ohlajanje telesa, in livor mortis ali mrliške lise. Zadnji izraz označuje z gravitacijo povzročeno izlitje krvi v spodnji del telesa, na katerem leži umrli. Čeprav se proces začne že kmalu po smrti, postopno rdečkasto barvanje kože opazimo šele čez dve uri, najbolj izrazno pa je od 8 do 12 ur po smrti. Posledica omenjenega pojava in kopičenja kalcija v celicah je lahko celo post-mortem erekcija. Rigor mortis ali okorelost telesa se pojavi približno štiri ure po smrti, ko celice porabijo vse zaloge energije, torej ko se izčrpa tudi glikogen.

Med pozne znake smrti štejemo gnitje. To je posmrtni razpad tkiv, ki ga povzročajo bakterije. Pri tem nastajajo plini in zelene lise na koži. Zaradi nabiranja plinov v mrtvem telesu lahko pride do sprožanja nenavadnih zvokov, pri umrli nosečnici pa celo do poroda oziroma iztisa ploda. Po nekaj tednih gnitje nadomesti trohnenje, ki je posledica širjenja gliv in plesni. Približno en mesec po smrti se začne tvoriti adipocera ali mrliški vosek. Ta vsebuje maščobne kisline, ki nastanejo z razpadom maščobnega tkiva, in številne bakterije, ki ščitijo truplo pred razpadanjem. Do mumifikacije pa lahko pride, če truplo na hitro izgubi veliko tekočine, na primer v vročih in suhih vremenskih pogojih, zaradi česar je razmnoževanje in širjenje bakterij onemogočeno.

Razlikovanje med zgodnjimi in poznimi znaki smrti je pomembno, saj se zgodnji znaki smrti, čeprav medicinsko zelo specifični, še nezanesljivi znaki smrti. Zgodijo se namreč lahko pri še eni vrsti smrti - navidezni smrti. Tako lahko mrtvaške lise, ohlajanje, otrdelost in sušenje telesa nastanejo tudi pri zelo upočasnjenem krvnem obtoku ob sicer minimalno delujočem srcu, dihanju in ob stanju nezavesti pri sicer živem človeku.

Čeprav je v splošni rabi izraz, da pokojnik leže k počitku, pa se morajo nekateri pred tem uleči še na obdukcijsko mizo. Obdukcija je kirurški postopek raztelešenja trupla z namenom določanja vzroka in načina smrti. Če je možno, se opravi že dan po smrti, običajno traja približno dve uri, izvaja jo zdravnik patolog. Obdukcija je potrebna samo v določenih primerih – če gre za nepojasnjeno ali nasilno smrt, zastrupitev ali denimo, če je bolnik umrl v 24-ih urah po sprejemu v bolnišnico. Če je umrli že pred smrtjo poskrbel za privolitev, po njegovi smrti obdukcijo izvedejo za učne oziroma raziskovalne namene.

Patolog, ki izvaja obdukcijo, najprej izvede zunanji pregled trupla, pri čemer je posebej pozoren na rane, poškodbe, ostanke smodnika, druge nenavadne spremembe, ter tetovaže, materina znamenja, brazgotine in podobno. Pregledajo in popišejo tudi obleko in osebne predmete ter odvzamejo vzorce las in nohtov.

Sledi pregled notranjih organov. Navadno sledijo protokolu po Virchowu, ki nalaga najprej pregled organov in situ, torej dokler so še v telesu. Protokol je dobil ime po nemškem patologu, biologu in politiku Rudolfu Virchowu. Ta velja za očeta sodobne patologije, ki se je v drugi polovici 19. stoletja močno zavzemal za javno zdravje. Pregledu organov in situ sledi njihova posamična odstranitev. Na začetku pod hrbet podstavijo pripomoček, s katerim si pomagajo, da se roke in glava ločijo od trupa. Običajno za pregled notranjih organov patolog naredi rez v obliki črke ipsilon od ramen proti prsnemu košu. Razen v primeru utopitve krvavitev ni ali pa so minimalne zaradi gravitacijskega premika krvi v spodnji del telesa.

Da lahko dostopi do notranjih organov, mora patolog na vsaki strani trupa prežagati rebra in dvigniti rebrno kletko. Organe najprej pregleda na mestu, šele potem jih enega po enega odstrani. Najprej srce ter levo in desno pljučno krilo, nato še ostale organe, ki jih stehta in natančno pregleda – ščitnico, želodec, trebušno slinavko, jetra, vranico, črevo, ledvice, mehur in reproduktivne organe.

Iz pljučnih ven ali jetrne vene kave patolog odvzame vzorec krvi, prav tako na analizo pošlje vzorce tkiv iz pregledanih organov. Odvisno od kompleksnosti primera se lahko na rezultate čaka tudi več tednov, posebno če je vzorce zaradi specifičnih preiskav treba poslati v tujino.

Vzrok smrti lahko razkrije že najdba krvnega strdka v eni izmed arterij, o približnem času smrti pa se lahko sklepa iz želodčne in črevesne vsebine. Poleg pregleda trupa je za celovit vpogled v zadnje trenutke umrlega človeka potreben tudi pregled možganov. Najprej se s skalpelom odstrani skalp, potem pa z žago pokrov lobanje, da se vidijo možgani. Zdravnik jih odstrani in shrani v formalinu za dva do štiri tedne, kar olajša rokovanje z občutljivim organom.

Ko je obdukcija končana, je treba vse organe vrniti na svoje mesto. Organe se pred tem zaradi nevarnosti iztekanja tekočin položi v vrečko. Raztelešeno truplo se tako vrne v prvotno obliko in svojci se lahko od bližnjega poslovijo s pogrebnim obredom po lastni izbiri.

Sledi krajši glasbeni premor, nato pa nadaljujemo z upepelitvami in pogrebnim obredjem.

Vmesni komad

Smrt

Vselej pride sama

in ko si najbolj sam

Takrat

vzdrgetaš

kot

ko se prvič zaljubiš

ko se ti rodi prvi otrok

ko ti je umrla mati –

takrat

te spreleti

praspomin.

Potem

sta skupaj sama

In postajaš

zrak in prst

bilka in mesečina

klic ptice

Večen

Pesem Ivana Minattija naj nam služi kot uvod v razmišljanje o simbolnem svetu, ki ga smrt odpira. Slovo od pokojnika v zgodovini in po svetu spremljajo zelo različni rituali. Odvisno od kulture in verovanja ljudje po smrti telo pokojnika častijo različno. V Sloveniji se najpogosteje odločamo za pokop z žaro. Kako poteka postopek od nastopa smrti do sprejema pokojnika in upepelitve, nam je povedal vodja sprejemne pisarne na Žalah, Domen Kokalj:

Izjava

Pokojnika torej zdravniki pregledajo vsaj dvakrat, saj določitev smrti ni vedno enostavna. Iz istega razloga je tudi zakonsko postavljen čas šestintridesetih ur, ki mora preteči od časa smrti do trenutka upepelitve. Odšli smo tudi v krematorij.

Izjava

In kakšna je temperatura peči?

Izjava

V peči zgorijo vsa mehka tkiva, medtem ko kosti ostanejo skoraj nedotaknjene, zato jih zmeljejo v pepel. Vprašali smo še, koliko pepela nastane.

Izjava

To je približno med 2 in 2,5 kilograma. Količina pepela je odvisna predvsem od velikosti in kostne mase pokojnika. V krematoriju na Žalah imajo štiri peči, vendar so do danes vse štiri hkrati obratovale le enkrat. To je bilo januarja letos, ko je na celotnem območju od Münchna do juga Hrvaške prišlo do zelo visoke umrljivosti. V povprečju na mesec izvedejo okoli tisoč upepelitev, letos januarja pa jih je bilo okoli tisoč štiristo, torej precej več od povprečja.

Vzrok za številne smrti v januarju ostaja neznan, najverjetneje so za mnoge starejše ljudi usodna različna respiratorna obolenja. Med letom se pojavljajo manjša nihanja v številu smrti. Po občutku nam grobarji povedo, da najmanj ljudi umre poleti, največ pa jeseni in spomladi. Na to vplivajo hitra nihanja v temperaturi, zračnem tlaku, poznala naj bi se tudi polna luna.

Telo po smrti postane nikogaršnja last. Za pogreb poskrbi ožje ali širše sorodstvo, če pa oseba nima nikogar, pogreb uredi občina, kjer je imela oseba prijavljeno stalno prebivališče. V primeru, da oseba nima prijavljenega stalnega prebivališča, stroške plača občina, kjer je oseba umrla. Slovo od pokojnika je kljub temu, da gre za intimen dogodek, tudi zelo uradna in državna reč. Vrste pokopa ureja sedemnajsti člen Zakona o pogrebni in pokopališki dejavnosti. V Sloveniji so dovoljene tri vrste pogrebov:

Izjava

Nadzor nad ravnanjem s telesom po smrti je pomemben predvsem iz sanitarnih razlogov. V okviru zakonskih omejitev se na Žalah trudijo, da bi čim bolj sledili željam družine oziroma drugih naročnikov pogreba. Omogočijo različne poslovitve pred upepelitvijo, kjer lahko svojci še zadnjič vidijo pokojnika in se v skladu s svojimi prepričanji od njega poslovijo.

Izjava

Domen Kokalj nam je povedal tudi, če se še vedno pojavlja star običaj bedenja ob pokojniku:

Izjava

V tujini pa so šli načini pokopa že daleč naprej in v korak s časom. Skupaj s telesom pod zemljo pustimo tudi mnogo drugih toksičnih in nerazgradljivih snovi, iz katerih so sestavljene krste in žare. Prav tako za upepelitev porabimo ogromno energije, da o toplogrednih plinih, ki pri tem nastajajo, sploh ne govorimo. V odgovor na skrbi okoljevarstvenikov lahko na spletu najdemo bogato ponudbo okolju prijaznih pokopov.

Ponudba se začne s krsto, ki je narejena iz recikliranega materiala in je hitro razgradljiva. Pokopališča oseb v takšnih krstah so videti kot gozdovi. Druga metoda za reciklacijo telesa je obleka, ki ima na notranji strani raznoliko združbo gliv in bakterij, ki počasi razgradijo telo in ga ponovno vključijo v ekosistem. Na ta način pospešijo rast rastlin okoli groba, hkrati pa presnavljajo toksine, ki nastajajo med razpadom telesa.

Okolju prijazne možnosti se ponujajo tudi osebam, ki se odločijo za upepelitev. Na Škotskem so razvili postopek imenovan resumacija. Resumacija poteka pod visokim pritiskom in pri temperaturi okoli 180 stopinj Celzija telo pokojnika izpostavijo alkalni hidrolizi. Telo, zavito v svilo, raztopijo s kalijevim hidroksidom. Končni rezultat so kosti in zelenorjavkasta tekočina, sestavljena iz aminokislin, peptidov, sladkorjev, soli. To tekočino se lahko vrne v ekosistem, saj ima visoko hranilno vrednost, kosti pa zmeljejo in izročijo svojcem.

Na voljo je tudi zelena možnost; da vstavimo pepel pokojnika v žaro, iz katere kasneje zraste rastlina. Če želimo, lahko spomin na nas prispeva tudi k ponovnemu nastajanju koralnih grebenov. Podjetje na Floridi namreč ponuja pokop pod vodo, pri katerem ostanke pokojnika predelajo v skulpturo, ki posnema korale. Grajena je iz materialov, ki hitro postanejo del podmorskega sveta, omogočajo rastišče vodnim rastlinam in skrivališče za ribe. Svojci pa dobijo GPS koordinate, kje pod vodo v večnosti leži njihova ljubljena oseba.

Za bolj premožne Zemljane sta na voljo tudi opcija transformacije pepela v diamant ali izstrelitev pepela v vesolje. Umetni diamant nastane iz ogljika, ki ga dobijo iz pepela pokojnika. Tega nato pretvorijo v grafit in naprej v umetni diamant. Iz pol kilograma pepela nastane en diamant, torej za vsakim pokojnikom v povprečju nastanejo štirje diamanti, ki si jih lahko njihovi svojci vstavijo v nakit.

Prvi pepel je v vesolje in nazaj poslala NASA z vesoljsko raketo Colombia. Danes pokop pepela v vesolju omogočajo zasebna podjetja, kot je na primer Celestis. Omogočajo raztros v ozračje, raztros v vesolje ali na površino Lune. V zemeljsko orbito se je po smrti dal izstreliti na primer Gene Roddenberry, avtor kultne serije Star Trek.

Omenili smo le nekaj alternativnih možnosti pokopa, obstaja jih še mnogo več. Prav tako smo se osredotočili na sodobne vrste pokopa v ZDA in Evropi, čeprav so pogrebni običaji zelo različni po celem svetu. Pogrebni obredi so se močno spreminjali tudi v času. Zaenkrat je naša regulacija pokopa še precej konservativna. Lahko bi rekli, da imamo kot najbolj zeleno možnost pokopa na izbiro darovanje telesa v namene raziskovanja in učenja. Na Anatomskem inštitutu Medicinske fakultete v Ljubljani posmrtne ostanke uporabljajo za raziskovanje in poučevanje. Posmrtni ostanki se ob koncu ciklusa kremirajo in anonimno, brez govorcev, cvetja in zastav, pokopljejo na ljubljanskih Žalah. Pomembno pa je, da, če želite telo darovati znanosti, to jasno izrazite že zdaj, ko ste še živi. Po smrti namreč zakonodaja to odločitev precej bolj zaplete.

Vmesni komad

Če ste se v teh dneh sprehajali po pokopališču in se ob tem spraševali, kaj se vendar pod zemljo dogaja, vam je, upamo, po tej oddaji to bolj jasno. O smrti lahko pišemo zgolj kot zunanji opazovalci, saj ko nas enkrat doleti, ostanemo tiho za vedno. Odhod bližnje osebe v večnost ostaja boleča uganka, ki jo vsak razrešuje po svoje. Na površini pa ostaja spomenik. In če citiramo definicijo Borisa A. Novaka: Spomenik je spomin, ki se je tako dolgo hladil, dokler ni okamenel.

V spominu se poslavljamo Maja, Andrea in Urša.

Urednikoval je Arne.